斜視のある幼児に対する視覚運動統合の支援

エビデンスから考える「見る力」と「手の使い方」へのアプローチ

はじめに

斜視のある子どもを見ていると、単に「片方の目の向きがずれている」という問題だけでなく、日常生活や遊びの中で、次のような困りごとが見られることがあります。

斜めの線をうまく引けない
図形をまねして描くことが苦手
ブロックを見本通りに組み立てにくい
パズルで向きや形を合わせにくい
ボールを受ける、投げる、目標物に手を伸ばすことが苦手
段差や距離感の判断が不安定
手先の操作がぎこちない

これらは単なる「不器用さ」だけではなく、視覚運動統合と関係している可能性があります。

視覚運動統合とは、簡単に言えば、見た情報をもとに手や身体を動かす力です。
たとえば、斜めの線を見て同じように描く、積み木を見本通りに並べる、ボールの位置を見て手を伸ばす、はさみで線に沿って切る、といった活動には、視覚と運動の連携が必要です。

斜視や弱視がある場合、両眼視、立体視、奥行き知覚、片眼抑制などに問題が生じることがあります。そのため、視覚情報を正確に取り込み、手や身体の動きに結びつける過程に影響が出る可能性があります。

1. 斜視とは何か

斜視とは、両眼が同じ対象を同時に向けられない状態です。
片方の目は目標物を見ていても、もう片方の目が内側、外側、上、下などにずれている状態を指します。

斜視にはいくつかの種類があります。

内斜視：片方の目が内側に向く
外斜視：片方の目が外側に向く
上下斜視：片方の目が上下にずれる
恒常性斜視：常に目のずれがある
間欠性斜視：時々目のずれが出る

斜視があると、左右の目から入る情報が一致しにくくなります。
その結果、子どもの脳は、二重に見えることを避けるために、片方の目の情報を抑えることがあります。これを片眼抑制といいます。

2. 斜視で影響を受けやすい視覚機能

斜視がある場合、特に影響を受けやすいのは次のような機能です。

1）両眼視

両眼視とは、左右の目で見た情報を脳で一つにまとめて見る働きです。
両眼視がうまく働くことで、私たちは安定した視覚世界を作っています。

斜視では、左右の目が同じ対象を向きにくいため、両眼視が弱くなることがあります。

2）立体視

立体視とは、左右の目に入るわずかなズレを使って、物を立体的に見る力です。
斜視では、この左右差の情報をうまく使えないことがあり、立体視が低下しやすいとされています。

3）奥行き知覚

奥行き知覚とは、物との距離や前後関係を判断する力です。
立体視が低下すると、段差、距離感、ボールとの距離、手を伸ばす位置などの判断が不安定になることがあります。

4）視覚運動統合

視覚運動統合とは、見たものをもとに、手や身体を動かす力です。
斜視や弱視のある子どもでは、この視覚運動統合が低下する可能性が研究で報告されています。

3. 視覚認知と視覚運動統合の違い

ここで大切なのは、視覚認知と視覚運動統合を分けて考えることです。

視覚認知とは

視覚認知とは、見たものを脳で理解する力です。

たとえば、

HとNを見分ける
斜め線の向きを理解する
図形の一部から全体を推測する
背景の中から必要な形を見つける
同じ形を見つける
左右反転や回転した図形を判断する

といった力です。

視覚運動統合とは

一方、視覚運動統合は、見たものを理解するだけでなく、それを手や身体の動きに変換する力です。

たとえば、

見本の線をまねして描く
三角形や四角形を模写する
ブロックを見本通りに組み立てる
はさみで線に沿って切る
ボールを見て手を出す
シールを決められた場所に貼る

といった活動です。

つまり、図形を「見る」ことができても、それを「描く」「組み立てる」「操作する」段階で難しさが出ることがあります。

4. 斜視児では視覚運動統合が低下するのか

研究では、斜視や弱視のある子どもで、視覚運動統合や手眼協調に影響が出る可能性が報告されています。

特に、次のような領域で困難がみられることがあります。

図形模写
線のなぞり
斜め線の描写
形の向きの判断
ブロック構成
微細運動
手眼協調
ボール操作
距離感を必要とする動作

ただし、研究結果は完全に一貫しているわけではありません。
斜視があるからといって、すべての子どもで視覚認知や視覚運動統合が低下するわけではありません。

影響の出方は、次の要素によって変わります。

弱視があるか
片眼抑制があるか
両眼視が保たれているか
立体視がどの程度あるか
斜視が恒常性か間欠性か
発症時期が乳幼児期か後天性か
眼鏡や治療によって視覚入力が整っているか

特に、弱視、片眼抑制、立体視低下がある場合には、視覚運動統合への影響が出やすい可能性があります。

5. まず優先すべきは眼科的治療

斜視や弱視があり、視覚運動統合に課題がある場合、まず重要なのは眼科的評価と治療です。

作業療法や発達支援で図形模写や手眼協調の練習を行う前に、視覚入力そのものが整っているかを確認する必要があります。

眼科的に確認すべき項目は次の通りです。

視力
屈折異常
眼鏡の必要性
弱視の有無
斜視角
恒常性か間欠性か
片眼抑制の有無
両眼視の状態
立体視の状態
手術適応の有無

弱視がある場合には、眼鏡、遮閉療法、アトロピン療法などが用いられます。
これらは視力改善に関してエビデンスがある治療です。

ただし、注意点があります。
眼科的治療は、主に視力や眼位、両眼視を整える治療です。
それだけで、図形模写や手先操作がすぐに改善するとは限りません。

そのため、眼科的治療と並行して、必要に応じて作業療法的な視覚運動統合の支援を行うことが重要になります。

6. 視覚運動統合への作業療法的アプローチ

作業療法では、視覚運動統合を高めるために、遊びや生活動作を使った介入を行います。

代表的な活動には、次のようなものがあります。

1）線や図形を使った課題

線なぞり
点つなぎ
縦線・横線・斜め線の練習
円、十字、三角、四角の模写
図形の見本を見て描く
迷路
枠の中に線を描く

斜め線が苦手な子どもには、いきなり紙の上で細かく描かせるのではなく、段階づけが重要です。

たとえば、

床に貼った斜め線の上を歩く
大きな斜め線を腕でなぞる
太い線を指でなぞる
棒や粘土で斜め線を作る
点と点を結ぶ
太いクレヨンで斜め線を描く
紙の上で斜め線を模写する
三角形やN、K、Aなどの図形へ進む

という流れが考えられます。

2）構成課題

ブロック
積み木
パズル
型はめ
図形カードの再現
見本と同じ形を作る

これらは、形、向き、位置関係を理解し、それを手の操作に変換する練習になります。

3）手指操作課題

ビーズ通し
ペグボード
シール貼り
はさみ
折り紙
粘土
洗濯ばさみ
紐通し

これらは、視覚情報を使いながら細かく手を操作する力を育てます。

4）全身を使った課題

ボールを転がす
ボールを投げる
ボールを受ける
目標物に向かって輪を投げる
障害物をまたぐ
段差を上り下りする
線の上を歩く

立体視や奥行き知覚に課題がある子どもでは、机上課題だけでなく、身体全体を使った活動も重要です。

7. セラピーで大切な考え方

視覚運動統合の支援では、単に「目のトレーニング」をするのではなく、見て、判断して、動かして、結果を確認するという一連の流れを作ることが重要です。

特に幼児では、訓練らしい課題よりも、遊びの中で自然に取り組める活動が適しています。

支援のポイントは次の通りです。

大きな動きから小さな動きへ進める
身体全体の活動から手指操作へ進める
なぞりから模写へ進める
簡単な形から複雑な形へ進める
水平・垂直線から斜め線へ進める
成功しやすい課題から始める
生活や遊びに結びつける
視覚だけでなく姿勢や手指機能も見る

斜視や弱視のある子どもでは、視覚入力の問題だけでなく、姿勢、手指の巧緻性、注意、運動企画なども関係することがあります。
そのため、「斜視があるから図形が苦手」と単純に決めつけるのではなく、どの段階で困っているのかを丁寧に見る必要があります。

8. ビジョントレーニングには注意が必要

近年、「ビジョントレーニング」という言葉をよく聞くようになりました。
しかし、ビジョントレーニングには、エビデンスがあるものと、根拠が不十分なものが混在しています。

比較的根拠があるのは、輻輳不全など一部の両眼機能の問題に対する視能訓練です。
一方で、「視覚処理全般が良くなる」「学習能力が改善する」「発達の問題が改善する」といった広い効果をうたうビジョントレーニングについては、科学的根拠が十分ではないとされています。

そのため、斜視や弱視のある幼児に対しては、まず眼科医や視能訓練士による評価を受けることが重要です。
そのうえで、作業療法では、生活や遊びに必要な視覚運動統合を支援するという位置づけで介入するのが妥当です。

9. 評価では何を見るべきか

斜視のある幼児に視覚運動統合の課題が疑われる場合、次のような点を評価します。

視覚機能

視力
弱視の有無
眼鏡の使用状況
斜視の種類
立体視
両眼視
片眼抑制

視覚認知

形の見分け
線の向きの理解
図形の回転や左右反転の判断
図地弁別
視覚閉合
視覚記憶

視覚運動統合

線なぞり
図形模写
ブロック構成
パズル
手眼協調
はさみ操作
書字準備

日常生活

食具操作
着替え
遊び
階段や段差
ボール遊び
園での制作活動
就学前課題

大切なのは、検査結果だけでなく、生活場面でどのような困りごとが出ているかを見ることです。

10. まとめ

斜視や弱視のある幼児では、両眼視、立体視、奥行き知覚に影響が出ることがあります。
その結果、図形模写、斜め線の描写、ブロック、パズル、手眼協調、ボール遊びなど、視覚運動統合を必要とする活動に難しさが出る可能性があります。

ただし、斜視があるからといって、すべての子どもで視覚運動統合が低下するわけではありません。
影響の出方は、弱視の有無、片眼抑制、立体視、両眼視、斜視の種類、発症時期によって変わります。

現時点で最もエビデンスに沿った支援は、まず眼科的評価と治療によって視覚入力を整えることです。
そのうえで、作業療法では、線なぞり、図形模写、ブロック、パズル、手指操作、ボール遊びなどを通して、視覚情報を手や身体の動きに結びつける経験を積み重ねていきます。

大切なのは、斜視そのものを作業療法で治すという考え方ではありません。
斜視や弱視によって影響を受けやすい視覚運動機能を支え、子どもが遊び、生活、園活動、就学前課題に参加しやすくなるように支援することです。

エビデンスに基づいて慎重に言えば、斜視児の視覚運動統合低下に対する作業療法的介入は有望です。
しかし、斜視児だけを対象にした強い研究はまだ限られています。
そのため、眼科医、視能訓練士、作業療法士が連携し、視覚機能と生活機能の両方を評価しながら支援することが、現時点で最も妥当なアプローチだと言えます。