起立性低血圧でリハビリが進まないときに何が起きているのか

血圧調整反射・水分補給・腹帯・弾性包帯・筋ポンプから考えるリハビリの進め方

リハビリの現場で、こんな場面に出会うことがあります。

ベッド上では会話もできる。座位も一見とれそう。本人も「歩きたい」と言っている。ところが、端座位になると顔色が悪くなり、立ち上がると「ふわっとする」「目の前が暗い」「気持ち悪い」と訴える。血圧を測ると、臥位では保たれていた血圧が、座位や立位で大きく低下している。

この状態が、リハビリを妨げる大きな壁になることがあります。これが起立性低血圧です。

起立性低血圧は、単に「血圧が低い人」という意味ではありません。重要なのは、姿勢を変えたときに血圧を保てないことです。一般的には、仰向けから立位になったあと3分以内に、収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する状態と定義されます。症状としては、めまい、ふらつき、意識が遠のく感じ、霧視、錯乱、失神、転倒などがみられます。MSDマニュアルやAAFPのレビューでも、起立性低血圧は「立ったときの過剰な血圧低下」であり、特定の一つの病気ではなく、さまざまな病態から生じる血圧調節異常として説明されています。

リハビリにおいて大切なのは、「血圧が下がるからリハビリできない」と考えて終わることではありません。むしろ、起立性低血圧は、身体の中で起こっている循環の失敗を読み解くチャンスです。なぜ血圧が下がるのか。どこに血液が逃げているのか。心臓に戻る血液は足りているのか。自律神経は働いているのか。筋肉のポンプは使えているのか。腹部に血液がたまっていないか。こうした視点を持つと、リハビリの進め方はかなり具体的になります。

起立した瞬間、身体の中では何が起こっているのか

人が仰向けから立ち上がると、身体には一気に重力がかかります。水が低いところに流れるように、血液も下の方へ移動します。特に血液がたまりやすいのは、下肢だけではありません。実は、腹部の内臓領域にも大量の血液が移動します。

AAFPのレビューでは、立位になるとおよそ500〜1000mLの血液が下肢や内臓領域に貯留し、その結果、心臓へ戻る血液量、つまり静脈還流が減少し、心拍出量が低下すると説明されています。日本医事新報社の解説でも、仰臥位から立位になると約500〜800mLの血液が胸腔内から下肢や腹部内臓系へ移動し、静脈還流量が約30％減少するとされています。

ここが起立性低血圧を理解する第一歩です。

血圧とは、単に血管の中の圧力ではありません。血圧は、おおまかに言えば、心臓から送り出される血液量と、末梢血管の締まり具合によって決まります。立ち上がったときに血液が下へ落ち、心臓に戻る血液が減ると、心臓から送り出せる血液も減ります。すると脳に届く血流が不足し、めまい、ふらつき、眼前暗黒感、失神感が出ます。

しかし、健康な人は立ってもすぐ倒れません。なぜでしょうか。

そこには、身体に備わった素晴らしい自動調整装置があります。それが圧受容器反射、つまり血圧調整反射です。

血圧調整反射とは何か

圧受容器反射は、身体に備わった「血圧の自動制御システム」です。頸動脈洞や大動脈弓には、血管の伸び縮みを感知するセンサーがあります。血圧が下がると血管の伸びが減り、その情報が脳幹へ伝わります。すると身体は、すぐに交感神経を働かせます。

交感神経が働くと、心拍数が上がる。心臓の収縮力が上がる。末梢血管が収縮する。血液が下肢や腹部にたまりすぎないように、血管の緊張が高まる。さらに、腎臓やホルモン系を介して、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系やバソプレシンが関与し、水分とナトリウムを保持しようとします。AAFPやMSDマニュアルでも、立位時の血圧低下に対して、圧受容器を介した交感神経反応、心拍数・心収縮力の増加、血管収縮、体液保持が働くと説明されています。

つまり、立ち上がるという何気ない動作は、実は高度な循環調整の上に成り立っています。

起立性低血圧は、このシステムのどこかが破綻している状態です。血液量が足りないのか。血管が締まらないのか。心臓の拍出が足りないのか。自律神経が反応できないのか。筋肉のポンプが弱いのか。薬剤で血管が広がっているのか。原因は一つとは限りません。

起立性低血圧の原因をリハビリ目線で整理する

起立性低血圧は、大きく分けると神経原性と非神経原性に整理できます。

神経原性とは、自律神経そのものの働きが悪くなっている状態です。パーキンソン病、多系統萎縮症、レビー小体型認知症、糖尿病性自律神経障害、脊髄損傷、脳卒中後の自律神経障害などが関係します。神経原性の起立性低血圧では、血圧が下がっても心拍数が十分に上がらないことがあります。つまり、身体が「血圧が下がったぞ」と気づいても、血管を締める・心拍を上げるという反応が弱いのです。AAFPのレビューでは、起立時の心拍数反応を見ることが、神経原性と非神経原性を区別する手がかりになるとされています。

一方、非神経原性では、自律神経の反応そのものは残っていても、脱水、貧血、出血、心不全、不整脈、薬剤、長期臥床、廃用、筋力低下などによって血圧を保てなくなります。特に高齢者では、降圧薬、利尿薬、硝酸薬、α遮断薬、抗精神病薬、睡眠薬、抗パーキンソン薬、オピオイドなどが関係することがあります。AAFPは、起立性低血圧の管理では、まず背景原因と薬剤を確認し、血圧を正常値に戻すことよりも、症状を減らし生活の質を高めることを目標にすると述べています。

リハビリ職としては、診断名だけを見るのではなく、次のように考えると実践的です。

この人は、血液量が足りないのか。
血管が広がりすぎているのか。
自律神経の反応が弱いのか。
心臓の拍出が足りないのか。
筋肉量が少なく、筋ポンプが使えていないのか。
腹部や下肢に血液がたまりすぎているのか。
食後や入浴後など、血圧が下がりやすい時間帯にリハビリしていないか。
薬の効く時間とリハビリ時間が重なっていないか。

この観察が、リハビリの質を変えます。

症状は「めまい」だけではない

起立性低血圧というと、すぐに「めまい」を思い浮かべます。しかし、症状はもっと多様です。

ふらつき、眼前暗黒感、霧視、頭がぼーっとする、反応が鈍い、冷汗、顔面蒼白、悪心、息苦しさ、胸部不快感、動悸、脱力感、疲労感、頸部や肩の痛みなどが出ることがあります。AAFPのレビューでは、起立時の臓器低灌流により、頭痛、ふらつき、視覚障害、呼吸困難、胸痛、頸部・肩部痛などが起こると説明されています。

リハビリ現場では、特に「なんとなく元気がない」「急に反応が遅くなる」「顔色が白い」「膝折れしそう」「立つと黙り込む」といった変化に注意が必要です。認知機能低下がある患者様では、本人がうまく症状を表現できないこともあります。本人が「大丈夫」と言っても、顔色、発汗、目線、会話量、姿勢保持、下肢支持性を観察する必要があります。

リハビリで最初に行うべき評価

起立性低血圧が疑われるとき、まず行うべきは、臥位・座位・立位での血圧と脈拍の確認です。

基本は、臥位で数分安静にしてから血圧と脈拍を測る。次に端座位、可能であれば立位で測る。立位後すぐ、1分、3分など、時間経過で測定します。AAFPでは、仰臥位で5分測定した後、立位3分で血圧と心拍数を測定することが診断に推奨されています。立位が安全にできない場合や疑いが強いのにベッドサイド検査が正常な場合は、ヘッドアップティルト検査が検討されます。

リハビリ記録では、単に「血圧低下あり」と書くよりも、次のように記録すると価値が上がります。

臥位血圧と脈拍。
端座位直後の血圧と脈拍。
端座位3分後の血圧と脈拍。
立位直後の血圧と脈拍。
立位1分後、3分後の血圧と脈拍。
そのときの症状。
顔色、冷汗、眼前暗黒感、悪心、ふらつきの有無。
食後か、服薬後か、入浴後か。
水分摂取量。
腹帯や弾性包帯の使用有無。
足関節運動や足踏みによる改善の有無。

この情報があると、医師や看護師との相談が一気に具体的になります。

対応の基本は「血液を戻す」「血液をためない」「反射を待つ」

起立性低血圧への非薬物的対応は、難しく考える必要はありません。基本は三つです。

一つ目は、血液量を増やすこと。
二つ目は、下肢や腹部に血液をためないこと。
三つ目は、筋ポンプと血圧調整反射を使いながら段階的に慣らすことです。

AAFPは、非薬物療法として、食事調整、水分・ナトリウム摂取、圧迫衣、身体的カウンターマヌーバー、症状を悪化させる環境を避けることなどを挙げています。薬物療法の前に非薬物療法を試みることが推奨され、必要に応じて薬物療法と組み合わせるとされています。

リハビリでは、この非薬物療法を「生活動作の中で使える形」に落とし込むことが重要です。

水分補給：血圧を保つための土台

血圧を保つためには、血管の中に十分な水分が必要です。脱水があると、いくら血管を締めようとしても、心臓に戻る血液が足りません。高齢者では口渇感が弱く、飲水量が少なくなりやすいです。発熱、下痢、食事摂取不良、利尿薬、暑い環境も脱水を進めます。

AAFPでは、心不全、腎疾患、肝硬変などに注意しながら、1日2〜2.5Lの水分摂取、ナトリウム2〜3g/日程度を目安として挙げています。ただし、これはすべての患者様に一律に適用するものではありません。心不全、腎不全、浮腫、飲水制限がある場合は、必ず医師の指示が必要です。

また、ボーラス飲水、つまり短時間で水を飲む方法が起立性低血圧に有効な場合があります。2018年の研究では、高齢者の起立性低血圧に対する非薬物的介入の中で、ボーラス飲水が有効性の高い方法として報告され、腹部圧迫や身体的カウンターマヌーバーも一定の反応を示しました。

リハビリ現場では、飲水制限がない患者様であれば、リハビリ前の水分摂取状況を確認することが大切です。「今日は水分が少ない」「朝食後ほとんど飲んでいない」「利尿薬後で尿が多い」という状況では、離床時に血圧が下がりやすくなります。

腹帯・腹圧：実は下肢より腹部が重要なこともある

起立性低血圧では、弾性ストッキングを思い浮かべる人が多いかもしれません。しかし、血液がたまるのは下肢だけではありません。腹部の内臓領域、つまり内臓血管床にも大量の血液が貯留します。そのため、腹部圧迫は非常に重要です。

腹帯や腹部バインダーは、腹部内臓領域に血液がたまりすぎるのを防ぎ、静脈還流を助けます。2013年のレビューでは、血液貯留の多くが内臓領域に起こるため、腹部バインダーは使いやすく有効な可能性があると述べられています。さらに2024年のレビューでは、腹部バインダーは立位血圧を平均10〜12mmHg程度上昇させる可能性があり、姿勢選択的に作用しやすい点から有望な対応とされています。ただし、長期的な装着のしやすさや不快感は課題です。

リハビリでは、腹帯を「ただ巻く」のではなく、タイミングが重要です。立ってから巻くのでは遅いことがあります。ベッド上で巻く。ギャッジアップ前に巻く。端座位前に巻く。つまり、血液が下へ落ちる前に、腹部への貯留を防ぐのです。

ただし、腹部手術後、腹痛、呼吸苦、胃ろう、皮膚トラブル、強い便秘、腹部膨満がある患者様では慎重に判断します。

弾性包帯・弾性ストッキング：下肢への血液貯留を減らす

下肢の静脈は、立位で血液がたまりやすい場所です。弾性ストッキングや弾性包帯は、下肢の静脈を外から圧迫し、血液が下肢にたまりすぎるのを防ぎます。

AAFPでは、下肢と内臓領域への静脈貯留を減らす方法として、身体的カウンターマヌーバーや、30〜40mmHg程度の段階的圧迫衣が紹介されています。ただし、圧迫衣は装着の大変さや不快感のため、継続率が問題になることも指摘されています。

臨床的には、膝下だけの圧迫よりも、大腿部まで、あるいは腹部まで含めた圧迫の方が理論的には有利です。しかし、高齢患者様では装着が難しいことが多く、皮膚状態や疼痛、浮腫、末梢循環障害にも注意が必要です。リハビリ場面では、腹帯と弾性包帯を組み合わせ、本人の苦痛が少なく、スタッフが継続して使える方法を選ぶことが現実的です。

筋ポンプ作用：筋肉は第二の心臓である

起立性低血圧のリハビリで絶対に外せないのが、筋ポンプ作用です。

下肢の筋肉、特に腓腹筋、ヒラメ筋、大腿四頭筋、ハムストリングス、殿筋群は、収縮することで静脈を圧迫し、血液を心臓へ戻します。静脈には逆流を防ぐ弁があり、筋肉が収縮すると血液が上へ押し上げられます。この仕組みが筋ポンプです。

筋肉量が少ない患者様、長期臥床後の患者様、廃用が進んだ患者様、麻痺がある患者様では、この筋ポンプが弱くなります。すると、立ったときに血液が下肢にたまりやすく、心臓へ戻りにくくなります。つまり、筋力低下は単に歩けない理由になるだけでなく、血圧を保てない理由にもなります。

だからこそ、起立性低血圧の患者様には、立つ前から筋ポンプを使わせることが重要です。

臥位で足関節底背屈を行う。
足趾を動かす。
大腿四頭筋セッティングを行う。
殿筋収縮を行う。
ブリッジを行う。
端座位で足踏みをする。
膝伸展を行う。
立位前に踵上げをする。
立位後すぐに歩き出さず、その場足踏みをする。

このような運動は、単なる準備運動ではありません。血液を心臓へ戻し、血圧を保つための循環介入です。

カウンターマヌーバー：身体を使って血圧を上げる技術

カウンターマヌーバーとは、身体の筋収縮や姿勢を利用して、静脈還流を増やし、血圧低下を防ぐ方法です。代表的なものには、足を交差して下肢に力を入れる、しゃがみ込む、殿部や大腿に力を入れる、足踏みをする、踵上げをする、前かがみになる、手を握る、腕や腹部に力を入れるなどがあります。

AAFPでは、脚交差やしゃがみ込みなどの身体的カウンターマヌーバーが、下肢や内臓領域への静脈貯留を減らす方法として紹介されています。また、古いAAFPの実践的レビューでも、脚交差、スクワット、等尺性収縮、つま先立ち、大腿収縮、体幹前屈などが起立性低血圧の症状緩和に使われると説明されています。

ただし、リハビリ現場では安全性が最優先です。バランスが悪い患者様に、立位で足を交差させると転倒リスクがあります。認知機能低下がある患者様に複雑な動きを指示しても、かえって危険です。その場合は、平行棒内で足踏みをする、座位で膝伸展をする、座位で足関節運動をする、殿筋に力を入れる、など安全な形に変換します。

カウンターマヌーバーは、患者様に「血圧が下がりそうなときの自分の守り方」を教える技術でもあります。起立性低血圧がある人にとって、これは転倒予防そのものです。

リハビリの進め方：いきなり歩かせない

起立性低血圧がある患者様では、「歩行練習をしたい」という気持ちがあっても、いきなり歩かせるのは危険です。最初の目標は歩行距離ではありません。まずは、血圧を落とさずに座れること、立てること、短時間活動できることです。

おすすめの流れは次の通りです。

まず、臥位で血圧と脈拍を確認します。水分摂取状況、食事時間、服薬時間、排尿量、発熱、下痢、睡眠状態を確認します。必要に応じて腹帯、弾性包帯、弾性ストッキングを使用します。

次に、ベッド上で足関節底背屈、大腿四頭筋セッティング、殿筋収縮、ブリッジなどを行い、筋ポンプを先に働かせます。

その後、ギャッジアップを30度、45度、60度と段階的に上げます。急に端座位にしないことが重要です。各段階で、顔色、冷汗、めまい、眠気、悪心、反応の遅れを確認します。

端座位になったら、すぐに立たず、数分待ちます。端座位で足踏み、膝伸展、足関節運動を行います。血圧が安定し、症状がなければ立位へ移ります。

立位では、いきなり歩き出しません。まず10〜30秒の立位保持を行います。必要に応じて平行棒内で実施します。立位直後、1分後、3分後の血圧と症状を確認します。問題がなければ、その場足踏み、短距離歩行へ進めます。

このように、起立性低血圧のリハビリは「歩くリハビリ」の前に「循環を作るリハビリ」が必要です。

進め方の具体例

たとえば、長期臥床後で筋力低下があり、端座位で血圧が下がる患者様の場合、初日はベッド上運動とギャッジアップ耐性の確認を中心にします。30度、45度、60度で血圧と症状を確認し、60度で安定すれば端座位を短時間行います。

次の段階では、端座位時間を5分、10分、15分と伸ばします。端座位中に足踏みや膝伸展を入れ、血圧が保てるかを確認します。

さらに進められれば、立位保持を10秒、20秒、30秒と反復します。1回で長く立たせるより、短い立位を複数回行う方が安全なことがあります。

その後、平行棒内で足踏み、方向転換の少ない短距離歩行、トイレ動作、洗面動作、食堂移動へつなげます。

重要なのは、歩行距離だけを成果にしないことです。起立性低血圧の患者様では、「昨日は端座位3分で症状が出たが、今日は腹帯と足踏みで10分保てた」という変化が大きな成果です。これは循環機能と活動耐性の改善です。

食後・入浴後・朝に注意する

起立性低血圧は、時間帯や状況によって悪化します。朝は夜間の脱水や自律神経反応の弱さにより症状が出やすいことがあります。食後は、消化管へ血液が集まり、立位で血圧が下がりやすくなります。MSDマニュアルでも、食後の起立性低血圧はよくみられ、炭水化物の多い食事や消化管への血液貯留が関係すると説明されています。

AAFPでも、食後低血圧への対応として少量頻回食や食後の影響を避ける視点が紹介されています。暑い環境や温浴は血管拡張により症状を悪化させる可能性があるため、リハビリ時間の設定も大切です。

リハビリを行うなら、食直後、入浴直後、排便直後、利尿薬内服後などは避けた方がよい場合があります。逆に、飲水後、腹帯装着後、ベッド上運動後、症状の少ない時間帯を選ぶと、リハビリが進みやすくなります。

最新のリハビリ領域の視点：チームで標準化する

近年のリハビリ領域では、起立性低血圧を「その場の担当者の経験」だけで対応するのではなく、チームで標準化する視点が重要になっています。

2025年に公開された入院リハビリ領域の質改善研究では、脳卒中患者の起立性低血圧に対して、看護師、医師、療法士を含む多職種チームが、圧迫ストッキング、腹部バインダー、水分摂取、身体運動を含む非薬物的プロトコルを作成しました。その結果、22件の起立性低血圧エピソードのうち15件が非薬物的対応で管理され、患者がリハビリに参加できたと報告されています。

この報告が示す意味は大きいです。起立性低血圧は、リハビリを中止する理由ではなく、チームで対応手順を持てば、リハビリ参加を支える対象になります。

病棟であれば、次のような標準手順を作るとよいでしょう。

離床前に水分摂取状況を確認する。
血圧低下がある患者様は腹帯や弾性包帯を検討する。
立位前に下肢運動を入れる。
端座位後すぐに立たない。
立位後の血圧測定タイミングを決める。
症状が出たときの中止基準を共有する。
医師に報告する基準を明確にする。

このように標準化すれば、担当者によって対応がばらつきにくくなります。

中止すべきサイン

起立性低血圧のリハビリでは、攻めることと止めることの両方が大切です。

以下の症状が出たら、無理に継続しない方がよいです。

強いめまい。
眼前暗黒感。
失神しそうな感じ。
冷汗。
顔面蒼白。
悪心。
意識がぼんやりする。
会話反応が低下する。
胸痛。
強い息切れ。
脈の乱れ。
膝折れ。
座位保持や立位保持が急に崩れる。

このような場合は、速やかに座位または臥位に戻し、必要に応じて下肢挙上を行い、血圧、脈拍、SpO₂、意識状態を確認します。症状が強い場合や回復が遅い場合は、看護師や医師へ報告します。

薬物療法は医師の領域、リハビリは情報提供が役割

起立性低血圧が非薬物療法で改善しない場合、薬物療法が検討されることがあります。AAFPでは、ミドドリンやドロキシドパが第一選択薬として紹介され、フルドロコルチゾンは血管内容量を増やす作用がある一方で、長期的な副作用への注意が必要とされています。

ただし、薬物療法は医師の判断です。リハビリ職が行うべきことは、薬の提案そのものではなく、医師が判断しやすい情報を集めることです。

どの姿勢で血圧が下がるのか。
何分後に下がるのか。
脈拍は上がるのか。
食後に悪化するのか。
朝に悪化するのか。
腹帯で改善するのか。
弾性包帯で改善するのか。
水分摂取で改善するのか。
足踏みや筋収縮で改善するのか。
どの程度リハビリ参加が阻害されているのか。

この情報は、薬剤調整、補液、検査、治療方針の検討に役立ちます。

起立性低血圧のリハビリは「循環をデザインする」こと

起立性低血圧の患者様を前にすると、どうしても「立つと下がる」「危ない」「進まない」と考えてしまいます。しかし、視点を変えると、リハビリの役割が見えてきます。

起立性低血圧へのリハビリは、ただ筋力をつけるだけではありません。
ただ歩行練習をするだけでもありません。
それは、循環をデザインするリハビリです。

水分を整える。
腹部への血液貯留を減らす。
下肢への血液貯留を減らす。
筋ポンプを働かせる。
圧受容器反射が働く時間を作る。
急激な体位変換を避ける。
安全な範囲で立位刺激を繰り返す。
症状が出る条件と改善する条件を探す。
病棟生活に応用する。

この一つ一つが、血圧を保ち、脳血流を守り、転倒を防ぎ、リハビリ参加を可能にします。

まとめ

起立性低血圧は、立位で血圧が過剰に下がる状態です。立ち上がると、血液は下肢と腹部内臓領域へ移動し、心臓に戻る血液量が減ります。健康な身体では、圧受容器反射によって交感神経が働き、心拍数、心収縮力、血管収縮、体液保持によって血圧を保ちます。しかし、脱水、貧血、薬剤、自律神経障害、心機能低下、長期臥床、筋力低下、筋ポンプ低下があると、この調整が破綻します。

リハビリでは、血圧が下がるからといって単純に中止するのではなく、原因を評価し、対応を組み立てることが大切です。水分補給、腹帯、弾性包帯、弾性ストッキング、足関節運動、足踏み、カウンターマヌーバー、段階的ギャッジアップ、端座位耐性練習、短時間立位反復を組み合わせることで、リハビリ参加が可能になることがあります。

起立性低血圧は、リハビリを止める壁ではありません。身体の循環システムを理解し、血液の流れを整え、筋肉のポンプを目覚めさせることで、患者様が再び座り、立ち、歩き、生活へ戻るための重要なテーマになります。

リハビリとは、筋肉や関節だけを見る仕事ではありません。血液の流れ、自律神経、心臓、腹部、下肢、生活時間、薬剤、食事、水分、そして患者様の表情まで含めて、身体全体を読む仕事です。

起立性低血圧を理解することは、リハビリの視野を大きく広げてくれます。そしてその理解は、患者様の「立ちたい」「歩きたい」「生活に戻りたい」という希望を、安全に支える力になります。

※本記事は医療・リハビリテーションに関する一般的情報です。実際の対応は、患者様の疾患、心不全・腎不全の有無、飲水制限、薬剤、意識状態、転倒リスクなどによって異なります。具体的な治療・水分量・塩分量・薬剤調整は、必ず医師・看護師を含む多職種で判断してください。