─自発描画・模写の違いから見える神経ネットワーク
はじめに：CDTは「小さな総合検査」
時計描画検査（CDT: Clock Drawing Test）は、紙と鉛筆だけで視空間・構成能力、実行機能、注意、言語的理解、意味記憶までを一度にざっくり見られる“ミニ総合検査”だ。外来スクリーニングから回復期の経過フォロー、認知症の鑑別の一端まで、場面を選ばずに使える。特に**「自発描画」（言語指示で11時10分などの時刻を描かせる）と「模写」（見本の時計を写させる）を組み合わせると、崩れ方の違いから前頭葉系（実行機能）と頭頂‐後頭系（視空間・構成）**のどちらが主に弱っているかの手掛かりが得られる。
本稿では、CDTを**「数の処理」の観点と結びつけて読み解く。数字は言語の一種だろうか？ 答えはYesでもありNoでもある**。脳内では、数字は量・視覚・言語という複数のコードに分かれて支えられており、CDTのパフォーマンスはそれらのネットワークの協調に強く依存する。
数の「三重コード」：量・視覚・言語を束ねる前頭‐頭頂ネットワーク
1) 量コード（numerosity）
直感的な多い/少ない・大小・距離感を担うのが、両側の下頭頂小葉～頭頂間溝（IPS）。5と7の“離れ具合”、25が30より10に近いといった近接感覚、暗算時の概算などはここが要だ。発達性ディスカルキュリアや左頭頂病変では、量の把握や大小判断があいまいになりやすい。
2) 視覚コード（アラビア数字の視覚形態）
「7」という形を見て数字として同定するのは、後下側頭野にある数字フォーム領域が中核。文字のVWFA（視覚単語形態領域）の近傍だが別機能と考えられる。CDTでは数字の見間違いや視覚的混乱、配置の歪みとして現れやすい。
3) 言語コード（数詞・算術事実）
「しち＝7」「3×4＝12」を言語知識として扱うのは、左側頭‐頭頂（角回・縁上回）＋左前頭言語野。九九・数系列の想起、音読、口頭復唱はこのルートを使う。Gerstmann症候群（左角回領域）では失算・失書・左右失認・手指失認が組み合わさって出やすい。
まとめ：前頭前野がハブになる
これら三つのコードを作動記憶・更新・抑制で束ねるのが背外側前頭前野（DLPFC）。CDTは、時刻理解→計画→配置→運筆という複数段階の処理を短時間に連結させるため、前頭‐頭頂ネットワークの協調性が悪いと、どこかで綻びが出る。
自発描画と模写：崩れ方で見るネットワーク
自発描画（CLOX1など）
- 依存：計画立案・手順化・作動記憶・意味記憶（時間概念）・言語理解
- 主に：前頭葉（DLPFC）、前帯状皮質、前頭‐基底核回路
- 典型エラー：針の長短混同、角度の不整合、取り掛かりの遅さ、保続、指示の再確認が多い
模写（CLOX2など）
- 依存：視空間処理・構成・視覚→運動変換
- 主に：右優位の頭頂‐後頭（上頭頂小葉、角回、背側視覚経路）
- 典型エラー：数字の偏在（片側へ密集）、順序の反転、外周からの逸脱、半側空間無視
判別のコツ
- CLOX1 ≪ CLOX2：**実行機能系（前頭葉）**の弱さ示唆
- CLOX2 ≪ CLOX1：**視空間‐構成系（右頭頂‐後頭）**の弱さ示唆
- 両方低下：ADの進行、DLBにおける注意・視覚認知の波打ち、せん妄、重度の注意低下など横断的障害を検討
CDTのエラーと「数」：どのコードが揺らいでいる？
- 数字は書けるが配置が乱れる／片側に偏る
- 可能性：視空間・構成の障害、右頭頂葉病変、半側空間無視
- 関連コード：視覚コード＞量コード
- 数字の順序・概念の混乱（12の位置誤り、重複、飛び）
- 可能性：左頭頂（角回周辺）＋IPSの系列処理・数概念の弱さ
- 関連コード：言語コード＋量コード
- 針の長短や角度の計画ミス
- 可能性：**前頭前野（計画・抑制・更新）**の脆弱化、基底核‐前頭回路
- 関連コード：ハブ機能（作動記憶）
- 時間語の誤理解（長針＝分の概念崩れ）
- 可能性：左側頭‐頭頂の言語・意味記憶、語義理解
- 関連コード：言語コード
疾患別に“よくある”パターン（目安）
- bvFTD（行動変異型前頭側頭型認知症）：自発描画が顕著に低下（計画・抑制の失敗）。模写は比較的ましなことも。
- アルツハイマー病（早期～中期）：頭頂‐後頭系の関与で模写の構成障害が目立ちやすいが、進行とともに両者低下。
- レビー小体型認知症（DLB）：視空間・注意の波が大きく、模写で顕著な崩れ。視覚誤認や錯視の関与も。
- 右頭頂葉病変（脳梗塞など）：数字の右偏在、左半側無視。針や数字が片側に欠落。
- Gerstmann症候群（左角回）：失算・失書・左右失認・手指失認。数字の系列や書字自体の一貫性が崩れる。
評価の実務：手順・採点・所見の書き方
手順の標準化
- 時刻は固定（例：11:10）にして記録性を担保。
- 指示は短く一定：「円を描く→数字を入れる→長針・短針で11時10分」
- 口頭で**「長針は何を指しますか？」**など最小限の理解確認（過度なヒントは避ける）。
採点法の選択
- Shulman 6点法：0～5点の簡便法。外来に適す。
- Sunderland 10点法：配置や読み取り可能性の評価。
- Mendez 20点法：数字配置・針・角度まで詳細。経過追跡・作業療法に向く。
- CLOX1/2：自発と模写を分けてネットワークの示唆を得る。
所見テンプレ（例）
CDT（11:10、Mendez 20点法）：14/20。数字の右偏在・針角度の誤り。CLOX1＜CLOX2。前頭葉系の実行機能低下を示唆。MoCA Visuospatial/Executive 2/5、TMT-A/Bで遅延。日常では支払い・段取りの困難を家族が報告。
介入・訓練のヒント：検査を“ケア”に繋げる
CDTはあくまでスクリーニングだが、認知リハの設計にもヒントをくれる。
- 前頭葉系（自発描画が弱い）への支援
- 外在化：ステップを視覚化した手順書、チェックリスト。
- 時間概念：アナログ時計とデジタル表示の対応表で“分＝長針”の再学習。
- 作動記憶：N-back簡易版、手順の分割・更新練習、保続へのストップ信号。
- 視空間・構成系（模写が弱い）への支援
- 視線誘導：時計外周にうっすら補助目盛り、左右探索訓練。
- 構成戦略：12→6→3→9→残りといったアンカー法で配置の骨組みを先に作る。
- 無視対策：左側からの錘線・蛍光付箋、線分二等分、机上配置の工夫。
- 数概念の再学習（量コード・言語コード）
- 量→記号の橋渡し：コマや点の数を見て→言って→書くの三段階。
- 時間読みの分解：分＝5刻みの反復、**「長針が2＝10分」**の視覚―言語対応訓練。
- 九九・計算事実：音読＋書字＋実物（コイン・カード）で多重符号化。
ミニ症例スケッチ（印象をつかむための例）
- 症例A：68歳、bvFTD疑い
自発描画で取り掛かりが遅く、数字を先に全て入れず針から描こうとする。針の長短が逆転し、角度が不自然。模写では数字配置はおおむね保たれる。→CLOX1≪CLOX2、前頭葉実行機能の問題が色濃い。 - 症例B：74歳、右頭頂葉梗塞後
模写で12～6が右半周に密集、左半周が疎。左側数字の欠落も。自発描画でも左側が薄く、針先が左象限に入らない。→視空間・半側空間無視。探索訓練とアンカー法を導入。 - 症例C：72歳、左角回病変
12の位置を上端からずらし、数字の順序が飛ぶ。長針・短針の言語説明は可能だが、時間系列の規則性が崩れる。→数概念・系列処理の障害を第一に再学習プログラム。
よくある誤解と落とし穴
- 「CDTが正常＝問題なし」ではない：MCIや軽度の前頭葉機能低下では正常に見えることがある。MoCAやTMT、言語流暢性などと合わせて解釈する。
- 書字運動の影響を見落とさない：パーキンソン病や末梢運動障害で小字・震えが強いと、純粋な認知の解釈が難しい。
- 教育歴・文化差：アナログ時計に親しみの薄い世代・地域では学習経験の差が出る。指示の標準化と時刻固定が重要。
- 過度なヒント：検査中に逐一修正を促すと、真の自発性や構成力が見えない。フィードバックは採点後に。
すぐ使える実務セット
- 時刻：原則「11:10」で固定（針の長短・角度の両方が見える）。
- 採点：外来はShulman、経過フォローはMendez 20点法、ネットワーク示唆にはCLOX1/2。
- 所見：①型（自発≪模写）＝前頭葉系、②型（模写≪自発）＝視空間系、③型（両低下）＝横断的障害。
- 介入：前頭葉系には手順の外在化、視空間系にはアンカー法＋探索訓練、数概念には量→記号→言語の橋渡し。
まとめ：CDTは「数」と「計画」をつなぐ窓
CDTは単なる絵のテストではない。量（IPS）・視覚（数字フォーム）・言語（角回系）という数の三重コードを、前頭前野の作動記憶・抑制・更新が時系列の計画に束ねる、ミニチュアな日常課題だ。自発描画と模写の崩れ方の差を丁寧に観察し、他検査や生活情報と統合することで、認知症の鑑別、脳血管障害後の高次脳機能評価、パーキンソン関連の実行機能低下の見立てに、シンプルだが確かな示唆を与えてくれる。
臨床家にとってのコツはただ一つ。“同じやり方で、同じ時刻で、同じ採点で”。小さなブレをなくすほど、患者さんの本当の変化が見えてくる。
付録：ミニ用語辞典
- CLOX：CLOX1（自発描画＝実行機能寄り）とCLOX2（模写＝視空間寄り）からなる二部構成の時計検査。
- Gerstmann症候群：左角回病変で見られる四徴（失算・失書・左右失認・手指失認）。
- 背側視覚経路：後頭葉から頭頂葉に至る「どこ／どう」経路。空間位置と運動に強い。
- DLPFC：背外側前頭前野。作動記憶・認知制御の中核。
- 半側空間無視：反対側空間への注意配分が低下し、描画や探索が偏る状態。
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